KARATE WADO RYU ITALIA
www.karatewadoryuitalia.it
MODULO ISCRIZIONE STAGE ____________________________________ DEL _________________
PALESTRA/ASSOCIAZIONE______________________________________________________________
PRESID./DIRET./TECN./RESPONS.________________________________________________________
TEL._____________________________MAIL_________________________________________________
|
N° |
COGNOME NOME |
DATA NASCITA |
GRADO |
QUOTA |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
TOTALE ISCRITTI |
|
TOTALE €
|
|
Il sottoscritto Presidente/Direttore Tecnico della suddetta Associazione/Palestra, dichiaro sotto la mia responsabilità che tutti i partecipanti all’evento sono in regola con il tesseramento per l’anno in corso e con le vigenti norme sanitarie e certificazione medica. Dichiaro inoltre di sollevare la Karate WadoRyu Italia da qualsiasi responsabilità possa derivare dall’evento di cui sopra. Dichiaro inoltre delle conseguenze di legge relative alle dichiarazioni mendaci.
Luogo_________________Data________________Il Responsabile___________________